新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践范本

本文是从

大同，李舍予.BMJ加速举荐《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原GABA用药2准则型肝炎的流行病学出发点读器皿》解读［J］. 中都国全属药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：四川大学亚东医院

无线电通信编者：李舍予，所长，研究生深入研究生他的学生

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近些年，镁-相互配合转运蛋白2（SGLT-2）类似器皿和胰高血压素样肽-1（GLP-1）抗原GABA作为两种新准则型降糖药品，被多项大样本相比之下随机对照试验证实其独立于降糖起着的肿瘤及消化道脏人身安全起着。在此剧中下，BMJ杂志社、国际病态读器皿定下机构MAGIC确凿证据生态慈善组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学亚东医院一同号召针对全世界2准则型肝炎病变的《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原GABA用药2准则型肝炎的流行病学出发点读器皿》（以下简称加速举荐）定下。该读器皿依据BMJ加速举荐（BMJ Rapid-recommendation）规约和准则化流程，以病变价值为读器皿当下，召集来自全世界十余个发展中国家肝脏、消化道内、全属药理学、老年药理学等流行病学药理学研究专家和新方法学家编制流行病学问题定下外科手段，并与国际病态顶级确凿证据合成团队收集最佳循证药理学确凿证据。该读器皿的离地数据分析的确凿证据和举荐呈现用以为流行病学出发点中都的医患一同权衡共享了显然，而这些用以和贴近流行病学的权衡模式沃显然对法制全属心理医生的2准则型肝炎外科共享务实的希望。

1、加速举荐对SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原GABA常用的促请

本加速举荐等同于于流行病学心理医生接就医2准则型肝炎病变时，权衡是不是落成SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原GABA的流行病学场景。在加速举荐中都，这两种药品的可选择不再行依赖于血压或酸化钙水平，而在于基线肿瘤及消化道脏结核病可怕病态，根据病变5年左右暴发肿瘤、消化道脏结核病及死亡可怕病态完成预期，再进一步断定服用。加速举荐强调，应当前提搭配经本地档案资料验证的满足流行病学并不均需要的2准则型肝炎可怕病态预期模准则型完成基线可怕病态评估（例如法制可参考China-PAR模准则型）。而当根本无法适合的可怕病态预期模准则型或模准则型不可用（如China-PAR模准则型计算较为复杂，如无用以希望根本无法在外科场景改用）时，加速举荐根据流行病学心理医生习惯，定下了简化之外版可怕病态分层。

无典范肿瘤结核病及慢病态消化道脏病，且心消化道可怕主因并不可有（不可有3个）

无典范肿瘤结核病及慢病态消化道脏病，且心消化道可怕主因大多（3个以上）

已流行病学典范肿瘤结核病（包括肺癌或卒中都），且无慢病态消化道脏病〔包括计算消化道小球滤过叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪肿瘤人体内叛将≥30 mg/24 h或粪肿瘤肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已流行病学慢病态消化道脏病，且无肿瘤结核病

同时流行病学肿瘤结核病和慢病态消化道脏病

心消化道可怕主因包括老年人（年龄>60岁）、男病态、高危族土生土长（华土生土长、非洲大陆土生土长和西班牙土生土长）、肿瘤或消化道脏结核病家族史、正在吸烟、抗氧化剂异常、血压支配不平庸及肝功能支配不平庸。其中都抗氧化剂、血压和肝功能支配不平庸可参考如下准则：总飞龙≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白飞龙（HDL-C）6.5%为血压支配不平庸，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能支配不平庸。

加速举荐对于无典范肿瘤结核病及慢病态消化道脏病的2准则型肝炎病变根据是不是可有3个心消化道结核病可怕主因完成分为：≤3个心消化道可怕主因的分组个人主义于那些具备低于心消化道可怕病态的2准则型肝炎病变，而>3个可怕主因的分组并不个人主义于那些心消化道可怕病态可有于低于可怕病态，却低于心消化道结核病二级防止的病变。

在断定群体后，加速举荐分别说明了5条举荐意见：

在无典范肿瘤结核病及慢病态消化道脏病且心消化道可怕主因并不可有的2准则型肝炎病变中都，在权衡是不是加用SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原GABA时，应当与病变应有谈论其可怕病态和单单，但不除此以外举荐SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原GABA（过强举荐）。

在无典范肿瘤结核病及慢病态消化道脏病且心消化道可怕主因大多的2准则型肝炎病变中都，应当与病变应有谈论可怕病态和单单，举荐权衡常用SGLT-2类似器皿（过强举荐），而不除此以外举荐GLP-1抗原GABA（过强举荐）。

在患上肿瘤或消化道脏典范结核病之一（而非同时患肿瘤结核病或慢病态消化道脏病）的病变中都，应当与病变应有谈论可怕病态和单单，举荐权衡常用SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原GABA之一（过强举荐）。

在同时患上肿瘤及消化道脏典范结核病的病变中都，除此以外举荐SGLT-2类似器皿（强举荐），在与病变应有谈论可怕病态和单单后，也可举荐权衡常用GLP-1抗原GABA（过强举荐）。

当病变均需在SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原GABA中间做可选择时，权衡到GLP-1抗原GABA的可怕病态及单单，之外是其给病变所造成的常用承担（现阶段法制主要医保付清范围内的GLP-1抗原GABA多为每日1~2次皮射），并不个人主义于常用SGLT-2类似器皿，但该提议同样并不均需要在与病变应有谈论可怕病态和单单后做（过强举荐）。

“强举荐”同义偏袒（这里同义两种新准则型降糖药品）所促使的可怕病态和单单的差异较为沃当，明显支持服用（或不服用），在大多数持续病态下大多数病变均不会可选择常用（或不常用）该偏袒。这时，流行病学心理医生仅仅均需简单参考服用的借此、可怕病态和单单以及留意事项即可。仅仅当流行病学心理医生推测一些比如说持续病态，或病变之外提出一些沃当的顾虑时，显然不采纳该举荐意见。

“过强举荐”则同义偏袒所促使的可怕病态和单单并非十分沃当，其衡量准则因人而异。例如有些病变对终末期消化道病慢病态冠状动脉的生活状态之外拒绝接受，而对死亡的接受程度反而极低。同时另一些病变则相反。这种差异被称为病变的道德或偏爱。这时，并不均需要流行病学心理医生将药品的可怕病态和单单信息实证地告知病变，使其在心理医生的同义导下理病态地做符合自己提议。这一更进一步被称为医患一同权衡——心理医生在这一更进一步中都除了关注病变的权衡本身，务必要认真问病变做这一权衡的理由，确保病变做的权衡应有理病态，而非基于不应有信息或比如说情绪。

SGLT-2 类似器皿和 GLP-1 抗原GABA流行病学应当用正向

2、流行病学心理医生如何完成流行病学权衡 当流行病学心理医生权衡是不是在2准则型肝炎病变中都加用SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原GABA中都的一种时——之外是当血压支配不佳，或病情经常出现变化时（如新流行病学了肺癌或推测粪肿瘤人体内叛将减小或eGFR回升）——流行病学心理医生应当应有权衡落成这两种药品的可怕病态和单单。单单总体： （1）SGLT-2类似器皿对病变所促使的单单包括死亡、非活埋病态心肌梗死、消化道衰竭（并不均需要冠状动脉）、因心绞痛就医和严重高血压的可怕病态减小，同时显然促使近2 kg的体精确度回升。 （2）GLP-1抗原GABA的单单与SGLT-2类似器皿相似，但对心绞痛就医的人身安全较过强，而并不显然减小非活埋病态卒中都的可怕病态，体精确度平均减小约1.5 kg，生活精确度也有一定再进一步提高。 安全病态总体： （1）SGLT-2类似器皿也显然导致生殖道病毒感染可怕病态成倍减小，男病态生殖道病毒感染通常为炎，而在女病态为炎。 流行病学心理医生应当应有评估常用该药品后暴发生殖道病毒感染的可怕病态，并原定采取防止措施。 例如保证每天不可有于1次的不会清洁。 如果暴发疑似生殖道病毒感染的表现，不可忽视，应当幸而到医院就就医。 （2）常用SGLT-2类似器皿的病变也有小得多的机叛将暴发肝炎在在酸中都毒。 应当留意SGLT-2类似器皿之外的在在或在在酸中都毒，病变血压通常无明显升高（随机血压<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不不会造成严重伤害。 但应当留意提醒病变因胃肠道结核病经常出现腹泻、呕吐等不适，或并不均需要术前禁食禁饮，则并不均需要根据持续病态权衡是不是均需暂停SGLT-2类似器皿的常用，或适当监测血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因血压不高而排除在在的显然病态。 一旦暴发血酮或粪酮升高，则根据持续病态采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合器皿营养。 但在权衡到SGLT-2类似器皿之外在在或在在酸中都毒暴发可怕病态很低，且很可有造成严重后果，因此对于大多数低可怕病态病变无均需减小SGLT-2类似器皿的常用。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类似器皿显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变减小截肢的可怕病态，但在本加速举荐之外的系统评分中都并未得到证实，现阶段尚不足以冲击流行病学权衡。 （4）2准则型肝炎病变常用GLP-1抗原GABA的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原GABA之外胃肠道不良反应当显然通过减小进食，进而缓解病变减重和降糖的，但流行病学心理医生在消除病变对服用后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视冲击病变生活精确度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病变显然造成比肝炎本身并不大的痛苦。 （5）加速举荐中都GLP-1抗原GABA的举荐位置略低于SGLT-2类似器皿的 一个重要原因是由于皮射所致的常用承担。 本加速举荐在平衡可怕病态和单单时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原GABA完成的。 每周1次皮射不会可显著减小2准则型肝炎病变对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病变中都普遍存在离地异质病态，明确权衡时应当在应有了解病变的想法后一同做权衡。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1抗原GABA显然与胰腺炎、胰腺癌、飞龙道结核病和肝脏滤泡细胞癌的可怕病态减小有关，但这些不良事件暴发叛将很低，且未被相比之下系统评分证实。 3、如何常用加速举荐

加速举荐的网页之外版针对流行病学心理医生不仅仅共享了数据分析总结用以（visual summary），还共享了用于医患一同权衡的MATCH-IT交互用以（）。流行病学心理医生在正要向病变举荐SGLT-2类似器皿或GLP-1抗原GABA时，可以通过MATCH-IT交互用以加速浏览读器皿举荐意见及其依据。这些用以直观简洁，流行病学心理医生常用时不必像学习者传统读器皿一样，并不均需要把明确的举荐细节及病变潜在的可怕病态和单单烂熟于心，而后再行完成流行病学出发点。这些用以之外适合积极参与非肝炎专属的全属心理医生和除此以外内属心理医生。

当流行病学心理医生在外科或病房接就医某一病变时，首先确定目标群体分类，随后定位到相异当的举荐条目。流行病学心理医生可以加速学习者针对该病变的举荐意见，如并不均需要完成医患一同权衡可以浏览比如说的确凿证据档案资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种药品之一所相异当量化的可怕病态和单单。随后的表征权衡（individual consideration）中都包括了这两项出发点切实（practice issue），同义出流行病学心理医生在常用中都的明确留意事项和常用小技巧。如希望通过该加速举荐完成医患一同权衡，还可以再进一步浏览网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp应用软件完成读器皿浏览。该应用软件可以浏览读器皿摘要，其中都的深入研究确凿证据（research evidence）用以可以共享清晰的确凿证据档案资料。而权衡来进行（decision aids）用以可以希望病变并不快并不容易的理解其是不是落成药品所促使的可怕病态和单单，减小医患联系效叛将，使在外科就医常为病房床旁实现肝炎服用的医患一同权衡被选为显然。

4、如何是非酸化钙和血压支配 该加速举荐和近些年多项流行病学出发点读器皿中都所改用的“基于基线可怕病态的权衡模式”中都，酸化钙和血压监测促使的希望并不局限。在该加速举荐中都，血压支配不不快仅仅作为心消化道结核病的可怕主因之一，用于分为无典范肿瘤结核病及慢病态消化道脏病病变的基线可怕病态分类。那么，酸化钙和血压支配是不是就不重要了呢？这个问题要从两总体回答。 一总体，酸化钙“达标”（或称达到表征支配目标）作为肝炎用药方案可选择依据的话语权显然被过强化了。酸化钙近些年已被选为肝炎管理者中都最不稳定的反应当血压长期支配的重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站即使如此不是病变重要的终点站（patient-important outcome，PIO），仅仅当依赖PIO时则不会利用替代终点站完成流行病学权衡。随着大量肝炎肿瘤拮据深入研究（CVOT）结果的发布，SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原GABA已有大量PIO的确凿证据，且并根本无法推测酸化钙或其他支配同义标对其普遍存在显著冲击。因此，现阶段所改用的“基于基线可怕病态”的用药手段在循证现代药理学相比基于酸化钙的权衡并不为精确。如果从历史背景的眼光是非肝炎的监测同义标，从过去的粪糖、空腹血压到如今的酸化钙，其流行病学意义均具备阶段病态。这些替代终点站的价值本身是药理学深入研究根据其与PIO的之外病态视作的，而随着人类文明对药理学和生器皿学重新认识的大幅度加深，这些替代同义标将大幅度迭代，直到PIO可以直接同义导流行病学权衡。流行病学心理医生和病变应当随时意识到2准则型肝炎的用药借此是通过防止胃癌缓解病变的生活精确度，延长病变生命期，血压支配本身仅仅是一种方式，而并非2准则型肝炎的用药借此。 另一总体，PIO为导向的流行病学权衡当前可以让酸化钙终止历史背景舞台吗？解答或许是不是定的。本加速举荐中都，仅仅权衡到肿瘤、脑血管、心绞痛和消化道脏等替代终点站，而并根本无法权衡到肝炎的神经元伤害、浸润伤害、肝炎之外病毒感染和肝炎的急病态胃癌。这些肝炎胃癌的防治并非不重要，但仍依赖一些PIO导向的确凿证据，而在该加速举荐中都不能体现。权衡到肿瘤结核病及慢病态消化道脏病为肝炎最重要的结核病承担是从，在根据该加速举荐落成或不落成SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原GABA后，仍均需健康检查酸化钙和血压支配持续病态，并参考其他流行病学出发点读器皿是不是落成其他降糖药品或胰岛素。 5、其他服用留意事项 加速举荐还参考了其他出发点切实（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似器皿时可权衡多饮水，以避免口干和防止油脂。根据美国食品药品监督管理者局（FDA）批准后规定，长泰列净不应当用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有消化道功能衰竭或已在接受冠状动脉则不应当继续常用SGLT-2类似器皿。GLP-1抗原GABA应当留意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原GABA单独常用均不引起低血压，但如与其他普遍存在低血压可怕病态的药品（如胰岛素或磺脲类）联用时显然不会有低血压可怕病态。因此，在血压达标或接近达标的2准则型肝炎病变中都落成两种药品之一，则应当留意将有潜在低血压可怕病态药品的剂量减小20%~50%，或转化为相对低强度的用药。 6、总结 SGLT-2类似器皿和GLP-1抗原GABA可以有效减小2准则型肝炎病变的肿瘤结核病及慢病态消化道脏病可怕病态，但也普遍存在潜在的可怕病态和服用承担。流行病学心理医生应当应有权衡病变的实际持续病态及沃当偏爱，一同定下符合病变的个病态化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器皿和GLP-1抗原GABA用药2准则型肝炎的流行病学出发点读器皿》BMJ加速举荐为法制全属心理医生在流行病学出发点中都搭配这两种药品共享参考，并可作为医患一同权衡的来进行用以。

研究专家简介

李舍予，美国哥伦比亚大学，四川大学亚东医院肝脏代谢属所长，研究生深入研究生他的学生。重庆市学术研究和技术中菁英后备人选（第十三批），四川大学亚东医院中都国循证药理学中都心循证评分与加速读器皿深入研究室副院长/中都国MAGIC中都心执行高层领导，中都华肝炎器皿理学不会糖粪病与肝炎学组主任，重庆市防止医器皿理学不会肝脏代谢病态结核病防疫分不会副院长主任，重庆市医器皿理学不会心身药理学专委不会主任，重庆市精神属协不会肝脏代谢属精神属分不会秘书，重庆市医促不会肝脏及甲状旁腺结核病专委不会常务主任，重庆市医促不会肝炎及代谢病态结核病专委不会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中都文名Journal编委，《中都国全属药理学》杂志菁英编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都中都文名Journal审稿人。主持重点项目、重庆市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一编者或无线电通信编者在BMJ、Diabetes Care等两岸三地Journal出版学术研究著作数十篇，曾作为流行病学主席牵头定下国际病态肝炎流行病学出发点读器皿。

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撰稿 | 张小龙