新型降糖药物疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

天和，李舍予.BMJ较较慢自荐《SGLT2衍生物和GLP-1酶-HT疗程2HG高心部将的外科实践概要》理解［J］. 中就会国预科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：重庆大学毛脉医务人员

通信著者：李舍予，教授，管理学硕士生恩师

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近年，锌-组织化转运蛋白2（SGLT-2）衍生物和胰高胰岛素素样肽-1（GLP-1）酶-HT作为两种新HG降糖药功用，被多项大样本高质量临床试有效功能性实其分立于降糖作用的肺癌及脾脏维护作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际上概要制定机构MAGIC迹象生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学毛脉医务人员先是发起针对全球性2HG高心部将症状的《SGLT2衍生物和GLP-1酶-HT疗程2HG高心部将的外科实践概要》（以下通称较较慢自荐）制定。该概要依据BMJ较较慢自荐（BMJ Rapid-recommendation）通用和通用流程，以症状价值为概要其本质，召集来自全球性十余个国家内分泌、胃内、预科药理学、老年药理学等外科药理学专家和方法学家人员编制外科问题拟定诊疗作法，并与国际上顶级迹象制备团队收集最佳循证药理学迹象。该概要的高度图形学的迹象和自荐呈现应将用软件为外科实践中就会的医患共同决策者提供者了只不过，而这些应将用软件和接近外科的决策者模式恰只不过对而今预科精神科的2HG高心部将诊疗提供者务实的尽力。

1、较较慢自荐对SGLT-2衍生物和GLP-1酶-HT应将用于的建议

本较较慢自荐适用于外科精神科接诊2HG高心部将症状时，重新考虑确实开幕SGLT-2衍生物和GLP-1酶-HT的外科过场。在较较慢自荐中就会，这两种药功用的选择不再缺少胰岛素或果糖铁离子水平，而在于弧肺癌及脾脏传染病几部将，根据症状5年左右发生肺癌、脾脏传染病及被害几部将完成预测，有利于断定口服。较较慢自荐超忽略，应将前提配上经本地档案有效功能性的满足外科需要的2HG高心部将几部将外推完成弧几部将评核（例如而今可参阅China-PAR仿真）。而当没有适合的几部将外推或仿真不可用（如China-PAR仿真计算非常复杂，如无应将用软件尽力很难在诊疗过场配上）时，较较慢自荐根据外科精神科习惯功能性，制定了亦同几部将分层。

无基础功能性肺癌传染病及慢功能性脾脏病，且心胃有只不过原因较少（不非常少3个）

无基础功能性肺癌传染病及慢功能性脾脏病，且心胃有只不过原因极少（3个以上）

已病人基础功能性肺癌传染病（有数肺癌或卒中就会），且无慢功能性脾脏病〔有数估计值胃小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏人质内排泄部将≥30 mg/24 h或脏人质内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢功能性脾脏病，且无肺癌传染病

同时病人肺癌传染病和慢功能性脾脏病

心胃有只不过原因有数老年人（年龄>60岁）、成年、高危族韩裔（拉丁韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、肺癌或脾脏传染病家族史、正试图吸烟、血脂异常、胰岛素管控不单纯及心部将管控不单纯。其中就会血脂、胰岛素和心部将管控不单纯可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为胰岛素管控不单纯，而心部将>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心部将管控不单纯。

较较慢自荐对于无基础功能性肺癌传染病及慢功能性脾脏病的2HG高心部将症状根据确实非常少3个心胃传染病有只不过原因完成分界：≤3个心胃有只不过原因的分组倾向于那些具略优于心胃几部将的2HG高心部将症状，而>3个有只不过原因的分组不够倾向于那些心胃几部将优于略优于几部将，却低于心胃传染病二级传染病的症状。

在证实人群后，较较慢自荐分别给出5条自荐意见：

在无基础功能性肺癌传染病及慢功能性脾脏病且心胃有只不过原因较少的2HG高心部将症状中就会，在重新考虑确实加用SGLT-2衍生物或GLP-1酶-HT时，应将与症状不够有利于讨论其几部将和受惠，但不同样自荐SGLT-2衍生物或GLP-1酶-HT（偏自荐）。

在无基础功能性肺癌传染病及慢功能性脾脏病且心胃有只不过原因极少的2HG高心部将症状中就会，应将与症状不够有利于讨论几部将和受惠，自荐重新考虑应将用于SGLT-2衍生物（偏自荐），而不同样自荐GLP-1酶-HT（偏自荐）。

在患上肺癌或脾脏基础功能性传染病之一（而非同时患肺癌传染病或慢功能性脾脏病）的症状中就会，应将与症状不够有利于讨论几部将和受惠，自荐重新考虑应将用于SGLT-2衍生物或GLP-1酶-HT之一（偏自荐）。

在同时患上肺癌及脾脏基础功能性传染病的症状中就会，同样自荐SGLT-2衍生物（超强自荐），在与症状不够有利于讨论几部将和受惠后，也可自荐重新考虑应将用于GLP-1酶-HT（偏自荐）。

当症状需在SGLT-2衍生物和GLP-1酶-HT二者之间做出选择时，受限于GLP-1酶-HT的几部将及受惠，之外是其给症状所导致的应将用于负担（目前而今主要医疗保障报销范围内的GLP-1酶-HT多为每日1~2次皮射），不够倾向于应将用于SGLT-2衍生物，但该重新考虑同样需要在与症状不够有利于讨论几部将和受惠后做出（偏自荐）。

“超强自荐”指默许（这里指两种新HG降糖药功用）所带给的几部将和受惠的区别非常明确，相对来说支持口服（或不口服），在大多数情况下大多数症状大多就会选择应将用于（或不应将用于）该默许。这时，外科精神科数需简便引介口服的目地、几部将和受惠以及细则即可。数当外科精神科辨认出一些特殊情况，或症状之外提出一些合理的顾虑时，只不过不采纳该自荐意见。

“偏自荐”则指默许所带给的几部将和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些症状对终末期胃病慢功能性透析的日常生活情况下之外不能容忍，而对被害的接受度反而不够高。同时另一些症状则相反。这种区别被称为症状的价值观或偏好。这时，需要外科精神科将药功用的几部将和受惠信息客观地告知症状，使其在精神科的指导下理功能性地做出符合自己重新考虑。这一步骤被称为医患共同决策者——精神科在这一步骤中就会除了关注症状的决策者本身，以利要认真询问症状做出这一决策者的原因，确保症状做出的决策者不够有利于理功能性，而非基于不不够有利于信息或特殊心理。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 酶-HT外科应将用梯度

2、外科精神科如何完成外科决策者 当外科精神科重新考虑确实在2HG高心部将症状中就会加用SGLT-2衍生物或GLP-1酶-HT中就会的一种时——之外是当胰岛素管控不佳，或病况消失叠加时（如新病人了肺癌或辨认出脏人质内排泄部将增加或eGFR下降）——外科精神科应将不够有利于重新考虑开幕这两种药功用的几部将和受惠。受惠方面： （1）SGLT-2衍生物对症状所带给的受惠有数被害、非窒息功能性心肌梗死、胃衰竭（需要透析）、因败血症住院和严重高胰岛素的几部将减小，同时只不过带给近2 kg的质质量下降。 （2）GLP-1酶-HT的受惠与SGLT-2衍生物相近，但对败血症住院的维护较偏，而不够只不过下降非窒息功能性卒中就会的几部将，质质量平大多下降有约1.5 kg，日常生活质量也有一定减小。 安全功能性方面： （1）SGLT-2衍生物也只不过导致生殖道病毒几部将成倍增加，成年生殖道病毒一般来说为炎，而在女功能性为炎。 外科精神科应将不够有利于评核应将用于该药功用后发生生殖道病毒的几部将，并月份采取传染病。 例如保持每天不少于1次的就会清洁。 如果发生疑似生殖道病毒的表现，不可忽视，应将及时到医务人员就诊。 （2）应将用于SGLT-2衍生物的症状也有非常大的几部将发生高心部将缺血功能性酸中就会毒。 应将注意SGLT-2衍生物相关的缺血功能性或缺血功能性酸中就会毒，症状胰岛素一般来说无相对来说升高（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会导致严重损害。 但应将注意提醒症状因胃肠道传染病消失腹泻、呕吐等不适，或需要术前禁食禁饮，则需要根据情况重新考虑确实需暂停SGLT-2衍生物的应将用于，或适当受控血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因胰岛素不高而排除缺血功能性的只不过功能性。 一旦发生血酮或脏酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合功用营养。 但在受限于SGLT-2衍生物相关缺血功能性或缺血功能性酸中就会毒发生几部将很低，且很少导致严重后果，因此对于大多数低几部将症状无需下降SGLT-2衍生物的应将用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生物只不过导致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的几部将，但在本较较慢自荐相关的系统评价中就会并未得到证实，目前尚不足以影响外科决策者。 （4）2HG高心部将症状应将用于GLP-1酶-HT的主要顾虑为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶-HT相关胃肠道不良反应会将只不过通过下降进食，进而改善症状减重和降糖的，但外科精神科在消除症状对口服后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视影响症状日常生活质量的胃肠道不良反应会将，这些不适对于部分症状只不过导致比高心部将本身不够大的痛苦。 （5）较较慢自荐中就会GLP-1酶-HT的自荐位置略低于SGLT-2衍生物的 一个最重要原因是由于皮射所致的应将用于负担。 本较较慢自荐在平衡几部将和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶-HT完成的。 每周1次皮射就会可显著下降2HG高心部将症状对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在症状中就会发挥作用高度异质功能性，具质情况决策者时应将在不够有利于了解症状的想法后先是做出决策者。 （6）以往研究曾提出GLP-1酶-HT只不过与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的几部将增加有关，但这些不良事件发生部将很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何应将用于较较慢自荐

较较慢自荐的的网站旧版针对外科精神科不数提供者了图形学总结应将用软件（visual summary），还提供者了用于医患共同决策者的MATCH-IT交互应将用软件（）。外科精神科在打算向症状自荐SGLT-2衍生物或GLP-1酶-HT时，可以通过MATCH-IT交互应将用软件较较慢核对概要自荐意见及其依据。这些应将用软件恰当有条理，外科精神科应将用于时不必像书本宗教功能性概要一样，需要把具质情况的自荐具质内容及症状潜在的几部将和受惠烂熟于心，而后再完成外科实践。这些应将用软件之外适合专门从事非高心部将临床药理学的预科精神科和平常Conrad。

当外科精神科在诊疗或病房接诊某一症状时，首先确定目标人群分类，随后相对于到对应将的自荐条目。外科精神科可以较较慢书本针对该症状的自荐意见，如需要完成医患共同决策者可以点击下面的迹象档案（evidence profiles），察看应将用于或应将用于这两种药功用之一所对应将量化的几部将和受惠。随后的个质化重新考虑（individual consideration）中就会有数了关键功能性实践应将（practice issue），指出外科精神科在应将用于中就会的具质情况细则和应将用于小技巧。如希望通过该较较慢自荐完成医患共同决策者，还可以有利于点击的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台完成概要核对。该游戏平台可以核对概要全文，其中就会的研究迹象（research evidence）应将用软件可以提供者完整的迹象档案。而决策者辅助（decision aids）应将用软件可以尽力症状不够较慢并能的理解其确实开幕药功用所带给的几部将和受惠，增加医患沟通效部将，使在诊疗诊间或病房床旁实现高心部将口服的医患共同决策者沦为只不过。

4、如何看待果糖铁离子和胰岛素管控 该较较慢自荐和近年多项外科实践概要中就会所配上的“基于弧几部将的决策者模式”中就会，果糖铁离子和胰岛素受控带给的尽力非常极少。在该较较慢自荐中就会，胰岛素管控不满意数作为心胃传染病的有只不过原因之一，用于分界无基础功能性肺癌传染病及慢功能性脾脏病症状的弧几部将分类。那么，果糖铁离子和胰岛素管控确实就不最重要了呢？这个问题要从两方面说道。 一方面，果糖铁离子“达标”（或称达到个质化管控目标）作为高心部将疗程方案选择依据的地位确实被偏化了。果糖铁离子近年已沦为高心部将管理中就会最稳定反应会将胰岛素仍然管控的最重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是症状最重要的终点站（patient-important outcome，PIO），数当欠缺PIO时才就会利用替代终点站完成外科决策者。随着大量高心部将肺癌拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1酶-HT已有大量PIO的迹象，且并没有辨认出果糖铁离子或其他管控举例来说对其发挥作用显著影响。因此，目前所配上的“基于弧几部将”的疗程作法在循证药理学上相比基于果糖铁离子的决策者不够为简单。如果从历史的眼光看待高心部将的受控举例来说，从过去的脏糖、空腹胰岛素到现在的果糖铁离子，其外科意义大多具阶段功能性。这些替代终点站的价值本身是药理学研究根据其与PIO的相关功能性赋予的，而随着人类对药理学和生功用学相识的不断促使，这些替代举例来说将不断迭代，直到PIO可以单独指导外科决策者。外科精神科和症状应将随时察觉到2HG高心部将的疗程目地是通过传染病中就会风改善症状的日常生活质量，延长症状寿命，胰岛素管控本身数是一种策略，而并非2HG高心部将的疗程目地。 另一方面，PIO为取向的外科决策者近期可以让果糖铁离子退出21世纪吗？答案只不过确实定的。本较较慢自荐中就会，数受限于肺癌、高血压、败血症和脾脏等替代终点站，而并没有受限于高心部将的神经损害、眼底损害、高心部将相关病毒和高心部将的急功能性中就会风。这些高心部将中就会风的防治并非不最重要，但仍欠缺一些PIO取向的迹象，而在该较较慢自荐中就会无法质现。受限于肺癌传染病及慢功能性脾脏病为高心部将最最重要的传染病负担来源，在根据该较较慢自荐开幕或不开幕SGLT-2衍生物和GLP-1酶-HT后，仍需核查果糖铁离子和胰岛素管控情况，并参阅其他外科实践概要确实开幕其他降糖药功用或胰岛素。 5、其他口服细则 较较慢自荐还引介了其他实践应将（practice issue）。例如，应将用于SGLT-2衍生物时可重新考虑多饮水，以避免耳鸣和传染病脱水。根据旧金山酒类药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有胃功能衰竭或已在接受透析则不应将继续应将用于SGLT-2衍生物。GLP-1酶-HT应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1酶-HT单独应将用于大多不引起低胰岛素，但如与其他发挥作用低胰岛素几部将的药功用（如胰岛素或磺脲类）联用时只不过就会有低胰岛素几部将。因此，在胰岛素达标或接近达标的2HG高心部将症状中就会开幕两种药功用之一，则应将注意将有潜在低胰岛素几部将药功用的剂量下降20%~50%，或转化为相对低超强度的疗程。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1酶-HT可以有效减小2HG高心部将症状的肺癌传染病及慢功能性脾脏病几部将，但也发挥作用潜在的几部将和口服负担。外科精神科应将不够有利于重新考虑症状的实际情况及合理偏好，共同制定符合症状的个功能性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1酶-HT疗程2HG高心部将的外科实践概要》BMJ较较慢自荐为而今预科精神科在外科实践中就会配上这两种药功用提供者参阅，并可作为医患共同决策者的辅助应将用软件。

专家概要

李舍予，药理学博士，重庆大学毛脉医务人员内分泌代谢科教授，管理学硕士生恩师。乐山市自然科学和新科技带头人后备人选（第十三批），重庆大学毛脉医务人员中就会国循证医疗中就会心循证评价与较较慢概要研究室副局长/中就会国MAGIC中就会心指派负责人，中就会华高心部将学就会肥胖与高心部将学组主任，乐山市传染病药理学就会内分泌代谢功能性传染病联合国开发计划署校友就会副局长主任，乐山市药理学就会心身药理学专委就会主任，乐山市医师协就会内分泌代谢科医师校友就会秘书，乐山市医促就会甲状腺及甲状旁腺传染病专委就会常务主任，乐山市医促就会高心部将及代谢功能性传染病专委就会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文自然科学期刊编委，《中就会国预科药理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中就会英文自然科学期刊审稿人。主持重点项目、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外自然科学期刊发表论文数十篇，曾作为外科主席联合制定国际上高心部将外科实践概要。

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总编辑 | 张小龙