经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抗红血球治疗的困惑与思考

1当中国医学科学院，沈阳协和医学院，国家心毛细血管疾病病当中心，阜外该医院科 100037；2当中南所学校湘雅二该医院科，九江 410011；3南京医科所学校第一理学院科 210029；4缅因州所学校附属Shands该医院科，盖恩特尼 32608，American

国际性学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【概述】

经皮腹水介入放射治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）能加速短时间内妥善解决腹水宽阔的关的疑虑，优转化症状，已成为放射治疗腹水粥样硬转化性中风的关键方式。这些PCI高血压大均均需替换成铰链，并在妖术后常规进不依时抑制作用白细胞放射治疗。据统计，多达1/5的PCI高血压有可能不必在妖术后两年内给与非肺脏手妖术后 。此时，放射治疗工作团队将面对两难抉择：一方面，如果暂缓抑制作用白细胞放射治疗，屯手妖术后期铰链内高血压和心毛细血管疾病所致暴力事件的几率减较低；另一方面，继续进不依时抑制作用白细胞放射治疗，要面对手妖术后病变减较低等疑虑，在某些手妖术后（如神经外科手妖术后）甚至有可能致命。这些给与抑制作用白细胞放射治疗的高血压在进不依时其他非肺脏手妖术后时如何出台抑制作用凝监管等一系列疑虑给主治医师带来前所未有考验，本文从以下几个方面进不依时概述。

1 铰链内高血压

铰链内高血压是一种非常更为严重的当中风，可造成腹水堵塞，高血压可显现出重症、心律失常、心力衰竭、急性腹水囊肿甚至失踪等请注意现。根据高血压时间段各有不同，铰链内高血压可包含急性（铰链替换成后24 h内）、亚急性（铰链替换成后30 d内）、更早（铰链替换成后1年）和近乎更早（铰链替换成后1年以上）合称类。对于纤铍铰链而言，铰链内高血压通常为急性，多发于替换成后24~48 h ；而对于药物除去铰链而言，铰链内高血压多为亚急性，少数为更早或近乎更早 。总体而言，大多数铰链内冠状动脉为急性或亚急性，铰链内高血压的肥胖率在1年内近为1%，1年后每年肥胖率近0.2%，其有助于大多与以下几个方面有关：① 与手妖术后关的的促高血压及促炎情况下；② 铰链内皮布满不完全；③ 抑制作用白细胞放射治疗当停止；④ 急性腹水囊肿的负面影响；⑤ 手妖术后操作者负面影响 。

2 抑制作用白细胞及抑制作用凝放射治疗的都用药物

腹水粥样硬转化性中风高血压PCI后多进不依时双联抑制作用白细胞放射治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT），之外较较低血压、P2Y12激素较低药物、白细胞小底物Ⅱb/Ⅲa激素药物等药物。关于抑制作用白细胞放射治疗的数据分析上溯至1977年，数据分析者适用妖术前较较低血压为首妖术后华法林的方式而 。均高血压在双联的基础上可升级为新添抑制作用白细胞放射治疗。与DAPT相比，新添抑制作用白细胞放射治疗可降较低铰链内高血压不明确性，但病变暴力事件肥胖率有可能减较低，不必加以慎重考量 。典型的抑制作用白细胞和抑制作用凝药物之外以下方式有（请注意1）。

2.1 抑制作用白细胞药物

2.1.1 阿司匹林类抑制作用炎药

阿司匹林类抑制作用炎药，如较较低血压，刚开始是医学都用的良药止痛，此后发现较较低血压能抑制作用环免疫球蛋白烷基转化，所致环免疫球蛋白失活，具抑制作用白细胞凝聚的依赖性。都用于心脑毛细血管疾病的一级传染病和二级传染病，是在此之前DAPT当中的主要用药。

2.1.2 P2Y12激素较低药物

P2Y12激素较低药物是DAPT当中的关键药物，主要之外萘并类和非萘并类。主要有助于是抑制作用二磷酸酪氨酸与白细胞激素紧密结合，抑制作用二磷酸酪氨酸激活的小底物Ⅱb/Ⅲa复合物的增殖，从而达到抑制作用白细胞挤满的依赖性。其当中，萘并类都是药物有溴足总杯布朗、普拉布朗、噻溴匹定；非萘并类都是药物有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 白细胞小底物Ⅱb/Ⅲa激素药物

这抑有效成分可与白细胞请注意面的小底物Ⅱb/Ⅲa激素紧密结合，截断纤维蛋白原、VWD表征和其他有黏性的底物与受点紧密结合，从而达到抑制作用白细胞挤满，防止高血压的目的。都是药物有依替巴肽、替罗非年班、阿昔单抑制作用等。

2.1.4 白细胞甘氨酸酵素Ⅲ药物

此抑有效成分可抑制作用白细胞内甘氨酸酵素的活性，减较低白细胞环磷酸酪氨酸浓度，抑制作用白细胞挤满和释放加成，造就抑制作用白细胞依赖性。都是药物格特他氟。

2.2 抑制作用凝药物

除上述抑制作用白细胞放射治疗药物外，少数PCI高血压不必在抑制作用白细胞放射治疗的基础上适用抑制作用凝药。如改组瓣膜病，替换成铍瓣膜不必同时适用华法林等维他命K拮药物；若改组全身性，均需适用伯顿加群等非维他命K拮药物；均PCI高血压屯手妖术后期还不必适用抑制作用生素有效成分或其他短效药物进不依时适配放射治疗；均内科该系统设计新型抑制作用凝药物等。这些减较低了屯手妖术后期监管的举亦然来说，主治医师均需掌握各有不同药物的不同之处，以满足精确转化监管的不必。

2.2.1 维他命K拮药物

维他命K拮药物通过抑制作用维他命K在胃合成免疫表征Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ造就抑制作用凝依赖性，对已经合成的免疫表征无反之亦然抑制作用依赖性，不必等这些表征在母体耗费后才能造就抑制作用凝依赖性，故宿醉较慢，服用后接下来时间段较长。都是药物有华法林、苯丙苯甲酸、醋硝苯甲酸等。

2.2.2 非维他命K拮药物类本品抑制作用凝剂

这抑有效成分是近几年来较为新型的本品抑制作用凝剂，在急性腹水囊肿高血压可用于给与PCI后的全身性放射治疗。都是药物有伯顿加群、阿哌沙年班、利伐沙年班、比伐卢定等。伯顿加群与免疫酵素的纤维蛋白特异核糖体紧密结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，截断了免疫瀑布适配加成及高血压。比伐卢定通过与免疫酵素中间体核糖体及配位外紧密结合核糖体牵涉到特异性紧密结合，反之亦然抑制作用免疫酵素的活性，从而达到抑制作用凝依赖性，其依赖性可逆。

2.2.3 Xa表征药物

该抑有效成分包含Xa表征反之亦然药物（都是药物利伐沙年班、阿哌沙年班、依度沙年班）和间接药物（都是药物磺达胃癸）两大类。其当中，Xa表征反之亦然药物利伐沙年班抑制作用Xa激活的免疫酵素原产物为免疫酵素的更进一步，从而造就抑制作用凝依赖性，对白细胞挤满没反之亦然依赖性。Xa表征间接药物磺达胃癸通过可选择性与抑制作用免疫酵素Ⅲ可逆紧密结合，造成了构象忽略，可抑制作用Xa表征活性，促使免疫适配加成，从而抑制作用免疫酵素形成和冠状动脉增大。

2.2.4 基本上抑制作用生素和较低底物抑制作用生素

抑制作用生素的抑制作用凝依赖性主要有以下三方面：首先强转化抑制作用免疫酵素Ⅲ与免疫酵素的选择性，加速免疫酵素失活；其次抑制作用白细胞的挤满内层；再次刺激毛细血管上皮细胞释放抑制作用凝和纤溶固体。

3 有效性性及安全性

铰链内高血压是铰链替换成妖术后更为严重的当中风，可所致ST段抬较较低型心力衰竭甚至失踪。而适用较较低血压和P2Y12激素较低药物进不依时DAPT可显着降较低铰链内高血压几率。数据分析证实较较低血压对多种心脑毛细血管性疾病（之外腹水粥样硬转化性中风、与此相反脑缺血发作、脑亡当中等）具一级传染病和二级传染病依赖性。一项扩展到376亦然的随机测试者相异检验数据分析了较较低血压或较较低血压为首双嘧达莫对比安慰剂的医学精准度，结果请注意明较较低血压能显着缩减妖术后心力衰竭的肥胖率 。另一项数据分析对比了PCI高血压适用和未适用较较低血压的结节病，结果请注意明适用较较低血压高血压的入院病死率和脑亡当中肥胖率降较低 。关于P2Y12激素较低药物，一般可选择溴足总杯布朗与较较低血压联用。一项随机测试者相异数据分析扩展到1 020亦然不依腹水铰链替换成妖术高血压，对比较较低血压为首溴足总杯布朗或噻溴匹定的安全性，结果请注意明溴足总杯布朗组的所致暴力事件（之外大病变、白细胞缩减、当特征性粒细胞缩减等）肥胖率显着较低于噻溴匹定组 。

反之，如果在腹水铰链替换成高血压提早暂缓适用DAPT当中的一种或两种药物，铰链内冠状动脉的肥胖率减较低。有数据分析扩展到5 018亦然铰链替换成高血压，结果请注意明与接下来DAPT组相比，当停止放射治疗组的心毛细血管疾病所致暴力事件肥胖率显着减较低 。

4 抑制作用白细胞放射治疗限期

学妖术界关于DAPT限期的争论中以前长期以来存在。有数据分析请注意明与12个月末放射治疗相比，6个月末放射治疗在主要往北暴力事件（失踪、心力衰竭、铰链内冠状动脉等）方面区别没统计学意味 ；另有数据分析忽视6~12个月末的放射治疗有可能是适合于的，高血压未曾从较短期以来的放射治疗当中轻微受惠 ；还有数据分析忽视与12个月末的DAPT相比，30个月末的DAPT在铰链内冠状动脉、主要所致心毛细血管疾病暴力事件、脑毛细血管暴力事件等方面具优势 ；甚至有数据分析忽视均高血压有可能不必较短时间段乃至高龄DAPT 。随着新型抑制作用白细胞药物和新药物硬质铰链的风靡一时，PCI妖术后的最佳抑制作用白细胞放射治疗限期也在不断修正。

4.1 纤铍铰链

American中风该学会/American肺脏学会的范本声称，在稳定性冠心病中风高血压，延揽纤铍铰链替换成后应当至少进不依时1个月末DAPT，且病变几率不较较低和DAPT后无轻微病变的高血压，该线DAPT限期是合理的 。

4.2 药物除去铰链

欧洲中风该学会范本延揽药物除去铰链替换成后获得6~12个月末的DAPT，American中风该学会/American肺脏学会则延揽药物除去铰链替换成后进不依时12个月末的DAPT 。在医学具体该系统设计当中，药物除去铰链替换成高血压应当至少出台6个月末以上的DAPT。但是较长时间段DAPT会所致病变几率减较低，进而所致高血压病死率减较低，故医学上积近乎开展了多项随机相异医学数据分析，以揭示药物除去铰链替换成后DAPT最佳限期。2014年，有数据分析扩展到9 961亦然高血压，揭示了药物除去铰链的DAPT限期，结果请注意明，与12个月末的DAPT相比，30个月末的DAPT能降较低铰链内冠状动脉、更为严重所致心脑毛细血管暴力事件和心力衰竭的肥胖率 。但是随着第二代药物除去铰链的该系统设计，有数据分析扩展到3 119亦然替换成药物除去铰链的高血压，对比3个月末和12个月末DAPT的精准度，结果请注意明3个月末DAPT具一定优势，两者主要往北暴力事件（全因出生率、心力衰竭、亡当中和大病变）的肥胖率区别无统计学意味，铰链内高血压的几率区别也无统计学意味，对于第二代药物除去铰链，妖术后短期DAPT安全有效性，近乎为减较低心毛细血管疾病所致暴力事件的肥胖率 。

4.3 医务人员手妖术后

对于急性腹水囊肿高血压，即使该系统设计纤铍铰链，其DAPT也要承继到妖术后12 个月末；而适用药物除去铰链的高血压，除非更为严重病变，否则至少均需该系统设计12个月末DAPT ，此时，若因手妖术后不必提早暂缓适用抑制作用白细胞放射治疗，会引起铰链内高血压，从而所致心力衰竭，其病死率为50%或更较较低。因此欧洲和American的范本延揽对急性腹水囊肿高血压进不依时12个月末以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳限期仍长期以来存在质疑，但在此之前有关数据分析主要分短期放射治疗（3个月末或6个月末）和长期以来放射治疗（12个月末或较短）两大类。为了更高地协调放射治疗限期，ESC2017年关于DAPT的范本修正当中延揽适用PRECISE‑DAPT和DAPT低分该系统（请注意2）。适用PRECISE‑DAPT低分该系统时，按照绘出1当中各医学衡量画对角给与相应当加权，个数得总分。若得分

5 当中风

在DAPT更进一步当中，近乎为关键的当中风就是病变。其牵涉到基频和更为严重性在一定程度上与抑制作用凝放射治疗的低压及高血压的机加成有关。高血压的濒临绝种险各种因素之外：年龄≥65岁，既往有病变简史、较较低血压等。除了手妖术后关的的病变，与主治医师操作者密切关的的椎管内病变或深静脉穿刺血肿，往往可引起更为严重当中风。；也，椎管内不应当出台于给与DAPT的高血压，原因在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等操作者减较低病变或血肿的几率 。确均需进不依时椎管内，应当经放射治疗工作团队谨慎检验，可选择合理的服用及适配放射治疗方式而，以策安全。另一个关键当中风是高血压，之外铰链内冠状动脉、心力衰竭、脑亡当中等。高血压较较低濒临绝种各种因素之外：糖尿病、慢性白血病、铰链内冠状动脉简史、脑亡当中简史、复杂多支病变、急性腹水囊肿等。上述PCI高血压在给与外科手妖术后时不必检验病变及高血压几率，根据手妖术后品种、濒临绝种险各种因素、是否是医务人员等情况，修改抑制作用白细胞放射治疗方式而。

6 屯手妖术后期抑制作用凝药的暂缓适用及适配监管

；也，DAPT可在屯手妖术后期安全适用，但针对某些病变几率较较低于铰链内高血压几率的手妖术后（如手妖术后、外科手妖术后、神经外科手妖术后等），不必短期暂缓DAPT，改用其他分析方法抑制作用凝。总体而言，非肺脏手妖术后的病变几率可包含近乎较较低濒临绝种、较较低濒临绝种、当中濒临绝种、较低濒临绝种、近乎较低濒临绝种五类（请注意3），屯手妖术后期均需根据各有不同非肺脏手妖术后病变几率，拟订相应当服用或适配放射治疗计划 。

6.1 毛细血管类手妖术后

腹水铰链替换成高血压给与毛细血管类手妖术后时是否是当停止DAPT面对一系列考验，担心主要源自抑制作用白细胞药物减较低病变几率。但有数据分析请注意明在腰动脉内膜剥脱妖术高血压，妖术前适用较较低血压能降较低脑亡当中几率 。American神经病学该学会和American胸科主治医师该学会的范本延揽在腰动脉内膜剥脱妖术高血压适用较较低血压。若高血压对较较低血压过敏，可用溴足总杯布朗替代。若高血压其他指甲有动脉粥样硬转化斑块，可适用其他药物或为首用药进不依时心毛细血管疾病暴力事件的二级传染病，此时应当根据DAPT或新添放射治疗适应当证决定适用何种药物 。

6.2 神经外科手妖术后

在某些神经外科手妖术后当中，一旦病变可所致主因严重性，如颅内压增较较低、颅内血肿、脑水肿、当中枢性气管循环衰竭、肺水肿医学濒临绝种象等，故除非手妖术后病变几率近乎小，一般较较低血压和P2Y12激素拮药物（溴足总杯布朗）都暂缓适用。抑制作用白细胞药物是否是会减较低肺水肿变肥胖率，所致血肿进一步增大，进而负面影响高血压结节病尚存质疑：有数据分析请注意明抑制作用白细胞放射治疗肺水肿变的肥胖率减较低5倍，还有数据分析请注意明抑制作用白细胞放射治疗不负面影响肺水肿变高血压的结节病 。故仍均需较较低质量的循证医学证据来指导此类高血压的抑制作用凝监管。对于反转抑制作用白细胞药物，一般服用3~5个氙需；对于不反转抑制作用白细胞药物，白细胞新功能的稳定下来均需等待新生白细胞离开外周血当中，故时间段较长，可以输注白细胞以优转化其新功能。至于抑制作用白细胞放射治疗何时稳定下来均需针对高血压铰链替换成情况决定，如果肺水肿变高血压未已完成最短疗程的抑制作用白细胞放射治疗（如铰链替换成在6个月末内），促请妖术后根据影像学检查明确血肿稳定后尽早稳定下来，最先于可不超过1周。如果肺水肿变牵涉到时已已完成最短疗程抑制作用白细胞放射治疗，妖术后抑制作用白细胞放射治疗的稳定下来可以适当推延，但也可不超过2周。

6.3 外科手妖术后

外科手妖术后依据指甲及妖术式各有不同病变几率也各有各有不同。以皮肤癌手妖术后为亦然，其病变几率相比较较较低，即使如此，对于给与DAPT高血压，也应当考量推迟手妖术后至最短DAPT周期终结。2012年American胸科主治医师该学会的范本延揽，对于布氏给与皮肤癌手妖术后的高血压，如果妖术前本品较较低血压，屯手妖术后期可继续该系统设计；对于长期以来适用溴足总杯布朗等抑制作用白细胞药物的高血压，服用后铰链内冠状动脉和急性心毛细血管疾病暴力事件几率增较较低，不必针对手妖术后指甲、手妖术后病变几率、高血压几率等各种因素进不依时立体转化考量 。

6.4 口腔科手妖术后

大多数给与口腔手妖术后的高血压可安全该系统设计较较低血压，可在屯手妖术后期继续适用。新近有数据分析请注意明口腔小手妖术后在屯手妖术后期继续DAPT病变可控，延揽继续抑制作用白细胞放射治疗 。如果手妖术后区域相当大，病变几率较较低，主治医师均需提醒病变有可能给气道监管带来的考验，此时促请护理人员工作团队共同讨论高血压的放射治疗方式而。

6.5 其他非肺脏手妖术后

对于其他非肺脏手妖术后，不必根据高血压病变、免疫几率可选择适合于的抑制作用凝方式而。促请此类高血压在已完成最短的DAPT后再进不依时非肺脏择期手妖术后。参照请注意3，如果高血压手妖术后病变的几率较较较低，延揽对纤铍铰链替换成者出台至少4~6周的DAPT，而药物除去铰链则不必至少6个月末放射治疗；如果高血压手妖术后病变的几率较较低，不管铰链的并不一定如何，一般促请进不依时12个月末的DAPT。

6.6 医务人员手妖术后

医务人员手妖术后都应当该视为病变较较低濒临绝种手妖术后，如果高血压DAPT最短疗程（铍纤铰链4~6周、药物除去铰链6个月末）未曾终结，那么不必对继续或暂缓抑制作用白细胞放射治疗的几率/受惠进不依时检验，如果高血压服用时间段未达到上述延揽标准，有可能不必在服用的同时输注白细胞，以传染病妖术后大病变等当中风 。

6.7 服用时间段及适配监管

放射治疗工作团队经过讨论，如忽视高血压妖术前不必暂缓某些抑制作用白细胞药物，具体服用时间段如下：① 较较低血压一般妖术前5~7 d服用。② 溴足总杯布朗一般妖术前5 d服用，普拉布朗一般妖术前7 d服用，替格瑞洛一般妖术前2~3 d暂缓适用 。如妖术前溴足总杯布朗已暂缓适用，应当在手妖术后终结后尽早稳定下来适用。如果妖术后病变已暂缓，可尽早获得300 mg负重药物的溴足总杯布朗。在高血压长期以来存在铰链内高血压等较较低濒临绝种几率时，有数据分析延揽妖术后负重600 mg溴足总杯布朗，以缩短宿醉时间段 。③ 以替罗非年班为都是的白细胞小底物Ⅱb/Ⅲa激素药物氙短（1.5~2.0 h），故服用时间段很短。有数据分析暂缓适用溴足总杯布朗后可选择替罗非年班进不依时适配放射治疗，但因没拮药物也要提醒病变减较低的几率 。④ 以格特他氟为都是的环磷酸酪氨酸甘氨酸酵素特异性药物，反转抑制作用白细胞挤满，氙近为21 h，可妖术前3~5 d开始暂缓适用。⑤ 抑制作用白细胞放射治疗适配计划。2018年，多国有学者就腹水铰链替换成高血压给与非肺脏手妖术后时进不依时DAPT的适配监管进不依时该系统赞誉 ，在扩展到的数据分析当中，适配放射治疗的方式而不尽相同，之外服用时机、适配放射治疗小时、妖术前入院时间段等。其当中适配适用的药物之外：白细胞小底物Ⅱb/Ⅲa激素药物、较低底物抑制作用生素、基本上抑制作用生素。基于数据分析较小的样本量和数据分析并不一定（多为回顾性数据分析）所限，作者忽视数据分析的证据质量级别近乎较低。除上述多国学者的报道，欧洲各国同和该医院也有学者进不依时如下延揽 ：适配计划1，妖术前5~7 d暂缓适用DAPT（较较低血压和溴足总杯布朗），可选择较低底物抑制作用生素进不依时适配放射治疗（皮射，2次/d），妖术晨暂缓适用较低底物抑制作用生素。妖术后若无活动性病变，可于傍先于不依抑制作用生素抑制作用凝，或妖术后2~3 d该系统设计较低底物抑制作用生素抑制作用凝。DAPT的稳定下来时机一般等待高血压能本品药物时开始，逐步加量，最后暂缓适用抑制作用生素或较低底物抑制作用生素。适配计划2，妖术前5~7 d暂缓适用DAPT（较较低血压和溴足总杯布朗），可选择格特他氟进不依时适配放射治疗（100 mg本品，2次/d），至妖术前2 d，同时加用较低底物抑制作用生素（常规药物皮射，2次/d），妖术前12 h服用。妖术后若无轻微活动性病变，可于妖术后24 h稳定下来较低底物抑制作用生素放射治疗，24~48 h稳定下来溴足总杯布朗本品，72 h稳定下来较较低血压本品。

总之，由于高血压手妖术后并不一定、已施不依DAPT情况、病变几率等各种因素不一而同，不必根据上述情况监控高血压的国际性标准转化比值、免疫酵素原时间段、增殖均免疫酵素原时间段、免疫酵素时间段、冠状动脉弹意在等衡量，立体转化判定高血压的白细胞新功能和免疫情况下，由此拟订源泉适配方式而。

7 总 结

PCI高血压如果给与择期非肺脏手妖术后，延揽根据铰链并不一定已完成最短DAPT后再进不依时择期手妖术后。对于纤铍铰链，其最短双联抑制作用白细胞疗程为4~6周，对于药物除去铰链，最短疗程为6个月末。如果放射治疗工作团队经过检验非肺脏手妖术后的病变几率过大，不必服用，可按照相应当的计划暂缓适用抑制作用白细胞放射治疗的关的药物，并进不依时适合于的适配放射治疗，妖术后择机稳定下来DAPT。